Online PC Hooft uitvaartverzekering afsluiten
De PC Hooft uitvaartverzekering direct online afsluiten? Vul onderstaand formulier in en je uitvaart is in 5 minuten geregeld via PC Hooft, één van de grootste en beste uitvaartverzekeraars in Nederland. Wil je liever eerst premies vergelijken? Kijk dan naar de premieberekening per uitvaartverzekering . Voor overige informatie nemen we graag vrijblijvend contact op.
Je persoonsgegevens worden geheel in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens zorgvuldig en vertrouwelijk behandeld. Lees onze privacyverklaring.
| ID-gegevens | |||
| We verzoeken u vriendelijk het nummer van uw ID-kaart, paspoort of rijbewijs op te geven ter verificatie van uw gegevens door de uitvaartverzekeraar. | |||
| Soort ID-bewijs |
ID-kaart Paspoort Rijbewijs |
||
| Nummer: | |||
| Plaats van afgifte | |||
| Datum van afgifte | |||
| Gegevens uitvaartverzekering | |||
Gewenst verzekerd kapitaal  |
Bereken benodigd kapitaal | ||
| Wenst u kinderen mee te verzekeren? |
Nee Ja, op de zelfde polis (gratis tot 18 jaar) Ja, op een eigen polis, tegen het zelfde verzekerd kapitaal |
|||
| Gegevens mee te verzekeren kinderen | Voornamen | Achternaam | Geboortedatum | |
| Kind 1 | M V | |||
| Kind 2 | M V | |||
| Kind 3 | M V | |||
| Kind 4 | M V | |||
| Totaal verschuldigde premie per maand |
||||
| Gezondheidsverklaring | ||||||
| We verzoeken u vriendelijk per verzekerde onderstaande vragen te beantwoorden met ja of nee. | ||||||
| Hoofdverzekerde | Partner | Kind 1 | Kind 2 | Kind 3 | Kind 4 | |
| Lijdt of heeft u (of uw partner/kind) de afgelopen 3 jaar geleden aan een ziekte aandoening of gebrek? | ||||||
| Staat u (of uw partner/kind) onder behandeling van een specialist? | ||||||
| Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke, in welke hoeveelheid en sinds wanneer? (uitgespecifieerd per persoon cq kind) | ||||||
| Hoofverzekerde | ||||||
| Partner | ||||||
| Kind 1 | ||||||
| Kind 2 | ||||||
| Kind 3 | ||||||
| Kind 4 | ||||||
Betalingsgegevens |
|||||
| Ja, ik (hoofdverzekerde) machtig PC Hooft Uitvaartverzekeringen NV om van het navolgende (post)bankrekeningnummer de verschuldigde premies af te schrijven. | |||||
| Ik kies voor automatische incasso van de premie per: | Maand Jaar | ||||
| (Post)bankrekeningnummer | |||||
| Tenaamstelling van de rekening |
|||||
| Bij een PC Hooft uitvaartverzekering kunnen wij alleen een IRIScheque van 50 euro kado doen. | |||||
| Eventuele opmerkingen of vragen
|
|||||
| Ik verklaar kennis genomen te hebben van de Algemene Voorwaarden van PC Hooft en hiermee in te stemmen. Klik hier om deze Algemene Voorwaarden te lezen (PDF). | |||||
